NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE PROFESSIONNELLE :
ADRESSE E-MAIL :
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE :
INSTITUT D'APPARTENANCE :
NIVEAU D'ÉTUDES :
FONCTION ET GRADE (CNRS, MEN) :
si vous êtes personnel CNRS indiquez le numéro
de votre circonscription:
NOM, ADRESSE E-MAIL et TÉLÉPHONE DE VOTRE
CORRESPONDANT DE FORMATION PERMANENTE:
désirez vous une chambre seule? (supplément
de 46 Euro en aucun
cas pris en charge pour les participants):
Prévoyez vous de venir accompagné (famille,
amis) ? et combien ?
(dans la limite des places disponibles)
Éventuellement, avec qui souhaitez-vous partager
votre chambre ?
AVIS ET NOM DU CHEF DE SERVICE OU DU DIRECTEUR DU DÉPARTEMENT
:
VISA DU CORRESPONDANT DE FORMATION :
A envoyer à elena@obs-nice.fr et rose.hollande@obs-nice.fr
par e-mail
ainsi que par courrier Elena Lega Observatoire
de la Côte d'Azur, B.P. 4229, 06304 Nice cedex 4
avec le chèque de 90 Euro à l'ordre de
l'IGESA.