Monsieur le Président de l'ADION

Demande d'Avance sur Salaire
(Advance on Salary)

  - Nom (Name) :

 - Prénom (First name) :
 

 - Laboratoire d'accueil :
 

 - Durée effective du séjour (dates of your stay at OCA) :
 

 - Montant du Traitement  (your salary):
 

 - Dates des versements du traitement :
 

 - Avance demandée (amount of money you will like to receive) :
 

 - Motif  (reasons of your demand) :
 
 

 - Mode de remboursement  (reimbursement programme) :
 
 

Date          et       Signature

 
 
 

Copie au trésorier de l'ADION
 

2000-02-23